中共江苏省委 江苏省人民政府
关于深化医疗保障制度改革的实施意见
（2021年2月18日）
根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，现就深化我省医疗保障制度改革提出如下实施意见。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记视察江苏重要讲话指示精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，不断增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
（二）基本原则。坚持应保尽保、保障基本，坚持尽力而为、量力而行，坚持稳健持续、防范风险，坚持促进公平、筑牢底线，坚持治理创新、提质增效，坚持系统集成、协同高效，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。
（三）改革发展目标。到2025年，构建更加成熟定型的医疗保障制度体系，全面完善待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制，基本完成医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，实现医疗保障高质量发展。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，医保治理现代化水平走在全国前列，实现医疗保障更加公平、更有效率、更可持续、更加便捷、更好保障病有所医的改革目标。
二、主要任务
（一）完善公平适度统一的基本医疗保障制度
1．全面巩固提高统筹层次。到2022年，全面做实基本医疗保险市级统筹，同步推进城乡居民大病保险实现市级统筹，推进设区市统一医疗救助范围、救助标准、经办管理、定点管理和信息系统建设。探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推动省级统筹。
2．完善基本医疗保险制度。落实医疗保障待遇清单制度。实行职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金专户管理。统一参保登记、筹资缴费、待遇支付等基本政策。统一医保目录，规范医保支付政策确定办法。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。完善统一门诊慢性病、门诊特殊病保障制度。
3．建立覆盖全民的大病医疗保险制度。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，实现大病医疗保险制度全覆盖，稳步提高大病保障水平。
4．完善统一规范的医疗救助制度。建立救助对象精准识别和实时共享机制，做好重点救助对象和其他救助对象分类保障。加大财政对医疗救助投入，全面落实资助救助对象参保缴费政策。增强医疗救助托底保障功能，适当提高年度医疗救助限额，将救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。
5．完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，确保患者不因费用问题影响就医。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗卫生机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
（二）大力促进多层次医疗保障体系发展
6．加快构建多层次制度体系。坚持政府推进、市场运作、社会参与，建立健全补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接、互为补充的政策体系，提供多层次制度供给，更好满足人民群众多元医疗保障需求。
7．大力发展补充医疗保险。引导商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的保本微利型补充医疗保险产品。用足用好商业医疗保险个人所得税政策。加强市场行为监管，突出补充医疗保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。探索基本医疗保险、大病保险、医疗救助与补充医疗保险实现“一站式”结算。
8．构建社会力量多渠道参与机制。充分发挥工会、慈善组织、红十字会等群团组织在减轻大病医药费用负担方面的作用。推进工会职工医疗互助保障和居民医疗互助项目。
9．建立罕见病用药保障机制。政府主导并推动建立市场、社会慈善等多渠道筹资机制，实行省级统筹，全省统一保障范围、筹资标准、待遇水平、诊治规范、用药管理，建立健全罕见病用药保障、医疗救助、补充医疗保险、医疗互助、慈善捐赠等多层次保障机制。
（三）完善稳健可持续的筹资运行机制
10．着力优化参保结构。完善参保缴费政策，改进优化参保缴费服务，大力促进灵活就业人员、个体工商户按规定参加职工基本医疗保险，到2030年，职工基本医疗保险参保人数占参保总人数的50%左右。根据就业人口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标，参保率稳定在98%以上。
11．明确各方缴费责任。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构。就业人员参加职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。非就业人员参加城乡居民基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助。加强和规范基本医疗保险费征收管理。稳步建立长期护理保险制度。
（四）建立管用高效的医保支付机制
12．加强预算管理和风险预警。坚决守住不发生系统性风险底线，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制医疗保障基金收支预算，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制。全面实施预算绩效管理，建立健全全省统一的医保基金绩效评价体系，预算绩效管理与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。建立基金运行风险分级、预警机制。
13．深化医保支付方式改革。全面实行总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费，实施医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，探索对县域紧密型医疗共同体实行总额付费。加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金。完善医保差异化支付政策，合理拉开基层医疗卫生机构、县级医疗机构和城市医疗机构间报销水平差距。支持中医优势病种支付方式改革。严格执行国家医保目录。建立健全医保支付规则体系，细化并完善医保支付标准。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。到2025年，实现按疾病诊断相关分组和按病种分值付费覆盖所有二级以上综合性医疗机构。
14．提升协议管理质效。制定全省统一的定点医药机构协议管理办法，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，充分利用一体化政务服务平台，拓展在线支付功能，推进“互联网+”医疗保障结算服务。创新定点医药机构综合绩效考核评价机制，突出行为规范、服务质效和费用控制考核评价。完善定点医药机构退出机制。加强医疗保障公共服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。
（五）健全严密安全的基金监管体制机制
15．推进基金监管制度体系改革。构建全领域、全流程的基金安全防控机制。到2025年，全面建成医保基金监管制度体系，形成以法治为保障，信用监管为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。
16．强化医保基金监管法治化建设。制定医疗保障基金管理相关法规，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。建立健全医保基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段。大力推行“双随机、一公开”监督检查，综合运用协议、行政、司法、信用等手段，强化协同监管，完善行刑衔接机制，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。
17．坚决打击欺诈骗保行为。加快建立全省集中统一的医保智能监控系统。完善对医疗服务的监控机制，建立日常检查、飞行检查等为主的多形式检查制度。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。积极引入第三方力量参与医保基金监管。
18．推进医疗保障领域信用体系建设。建立医药机构、医保医师、参保人员和医药企业医保信用信息记录、信用评价制度和积分管理制度，实施守信联合激励和失信联合惩戒。建立医保基金社会监督员制度，推动建设医疗保障领域信用监管系统。
（六）协同推进医药服务供给侧改革
19．深化药品、医用耗材采购使用改革。全面建立阳光采购制度，加强招标、采购、配送、使用、结算、监管和再监督一体化的省阳光采购和综合监管平台建设，所有公立医疗机构在省阳光采购平台线上公开交易、应采尽采。鼓励医药产业创新发展，支持创新产品加快在我省挂网使用。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。
20．积极推进医药服务价格改革。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善阳光采购价格信息共享机制。完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制。加强价格常态化监测监管，建立医药价格信息披露机制。完善中医药价格和医保政策，支持中医药传承创新发展。
21．增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务，推进家庭医生签约服务，健全签约服务收费机制，促进基层医疗服务利用。推进基本医疗服务实行分级诊疗制度，引导非急诊患者首先到基层医疗卫生机构就诊，实行首诊负责制和转诊审核责任制，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制，并与基本医疗保险制度相衔接。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。
22．促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。
（七）全面推进医保公共服务治理创新
23．实现医保公共服务标准化、规范化和一体化。加强综合柜员制建设，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。提高医保关系转移接续和异地就医费用直接结算质效。深化医疗保障系统作风建设。全面施行全省统一的医保公共服务事项清单和办事指南，建成医保公共服务“云平台”，全面实施“好差评”制度。
24．加快推进“智慧医保”建设。到2022年，建成全省统一的医疗保障信息系统，推进医疗保障公共服务均等可及。全面建成全省医疗保险参保人员基础数据库和业务资源数据库，通过省大数据共享交换平台，实现与部门间数据信息共享应用。建立健全安全管理机制，依法保护参保人员基本信息和数据安全。
25．推进医保经办能力建设。构建全省统一的医疗保障经办管理体系，构建“15分钟医保公共服务圈”，实现乡镇（街道）为民服务中心、村（社区）便民服务中心就近办理。加强经办服务队伍建设，打造一支与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。根据参保人数、业务范围和服务总量情况，充实经办力量，加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。
26．提高医保治理社会化水平。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务。规范和加强医疗保障经办机构与商业保险公司、社会组织的合作，完善激励约束机制。加快建立跨区域医保管理协作机制和异地就医监管协调机制，推进长三角一体化区域合作。更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。
三、组织保障
27．加强党的领导。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。严格按照统一部署，健全工作机制，结合实际制定切实可行的政策措施。将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，确保改革目标如期实现。
28．强化协同配合。加强医疗保障领域地方立法和制度建设。建立医保部门牵头，民政、司法、财政、卫生健康、人力资源社会保障、市场监管、税务、银保监等部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调，指导各地政策衔接规范、保障水平适宜适度，协同推进改革。
29．营造良好氛围。各地各部门要大力宣传医疗保障政策，及时做好政策解读，主动回应社会关切，合理引导预期。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估，调动各方积极性，凝聚社会共识。
